Lest euch mal diese Geschichte durch. Mir haben beim durchlesen die Worte gefehlt. Es ist ein Gastartikel von Andi.

Mir fehlen jetzt noch die Worte.

Ich habe ja schon in mehreren Artikeln geschrieben, warum Krankenkassenmitarbeiter schon auf Ärzte hören sollten. Die haben ja nur ewig studiert und behandeln den Patienten ja meistens schon das ganze Leben.

Dann lieber erstmal zum MDK damit.

Aber ich will nicht zuviel Vorweg nehmen.

Nur noch eins. Wenn Andi nicht hier schon länger mitgeschrieben und auch nicht schon öfter mit ihm gemailt hätte, könnte ich das ganze nicht glauben. Verrückt! Das nenne ich Kundenorientierung! :sail:

——– Start der Gastbeitrages von Andi über die AOK Bayern—–

Vorab möchte ich sagen, dass dieser Bericht nicht gegen die AOK Bayern gerichtet ist, sondern lediglich meine Erfahrung über diese Kasse wiedergibt.

Als ich 2004 die Ausbildung zum Sozialversicherungsfachangestellten bei einer großen Krankenkasse angefangen habe, wurde ich natürlich immer mehr zum „Berater“ für Bekannte und Verwandte. Natürlich habe ich dieses „Amt“ gerne angenommen, den so konnte ich mein Wissen nützlich anwenden und auch weiterhelfen.

Als ich die „laufenden“ Sachverhalte meine Verwandten genauer angeschaut habe, ist mir bei meiner Großmutter eine „ungereimheit“ aufgefallen.

Dazu möchte ich ganz kurz für jeden der nicht „vom Fach“ ist erklären worum es sich handelt:

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Für viele Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist ja bekanntlich eine Zuzahlung zu entrichten. Sei es für Medikamente, Arztbesuche (Praxisgebühr), Krankenhausaufenthaltstage, Hilfsmittel oder Heilmittel. Damit niemand „unzumutbar“ belastet wird, gibt es die Möglichkeit sich „teilweise“ von diesen Zuzahlungen befreien zu lassen (geregelt im §62 SGB V). Konkret bedeutet das, dass niemand mehr als 2% seiner Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt pro Jahr an Zuzahlung zu entrichten hat. Jeder Versicherte kann also alle Quittungen im Jahr sammeln und diese z.B. zum Jahresende bei seiner Kasse einreichen, dann wird geprüft ob es eventuell zu einer teilweisen Rückerstattung kommt. Davon können in der Regel Personen profitieren, die ein sehr niedriges Einkommen und eine besonders hohe Belastung an Zuzahlungen haben.

Bei der ganzen Sache gibt eine Ausnahme, nämlich für Versicherte die an einer chronischen Erkrankung leiden. Wenn der Arzt bescheinigt, das eben eine solche chron. Erkankung vorliegt und

„eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psycho-therapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich ist, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung“

zu erwarten ist.

Wenn dies zutrifft, verringert sich die so genannte Belastungsgrenze auf 1% der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Was genau eine chronische Erkrankung im Sinne des § 62 SGB IV ist, ist in einem Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen geregelt.

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Jedenfalls hat meine Großmutter aufgrund diverser chronischer Erkrankungen Anspruch auf die 1%ige Belastungsgrenze. Dieser Meinung bin nicht nur ich, sondern auch der Arzt meiner Großmutter, der ihr das Bescheinigt hat. Ebenfalls sind sämtliche Kollegen/Bekannte denen ich diesen Sachverhalt geschildert habe (auch von anderen Kassen, wie z.B. der AOK Hessen) genau derselben Meinung.

An dieser Stelle sei zu erwähnen, dass meine Großmutter aufgrund der sehr sehr niedrigen Rente eine so genannte „Mindestbelastungsgrenze“ zu zahlen hat. Sprich bei 1% hat sie im Jahr ~41,00 Euro an Zuzahlung zu zahlen. Bei 2% dreht es sich um eben etwas um die 82,00 Euro im Jahr.

Die AOK Bayern war aber der Meinung, dass meine Großmutter keinen Anspruch auf die 1%ige Belastungsgrenze hat, und hat ihr die letzten Jahre jeweils die 2% in Rechnung gestellt. Natürlich habe ich dann um Klärung gebeten um am 11.01.2006 das erste Mal mit der AOK Bayern telefoniert. Diese Antworte mir nach einigem Schriftwechsel, dass der MDK (medizinische Dienst der Krankenkassen = Ärzte die für Krankenkassen begutachten) sich nach Aktendurchsicht gegen eine 1%ige Belastungsgrenze ausgesprochen hat.

Mir ist nicht bekannt, dass Krankenkassen eben eine solche Entscheidung an den MDK abgeben. Der MDK ist i.d.R. für Entscheidungen da, die ein Kassenmitarbeiter aufgrund der fehlenden ärztlichen Kenntnisse nicht treffen kann. Nur hat in dem Fall meiner Großmutter der Hausarzt, der sie regelm. Behandelt, die nötigen Voraussetzungen für die 1%ige Grenze bescheinigt.

Weswegen gibt die AOK Bayern diese Entscheidung noch einmal an den MDK ab, welcher nur nach reiner Aktenlage entscheidet?

Die AOK war absolut nicht einsichtig, es gab unzählige Schriftwechsel und das ganze für ~41 Euro pro Jahr. Für eine AOK ist das mit Sicherheit nicht die Welt, für jemanden mit einer wirklich niedrigen Rente sieht das schon anders aus…

Die ganze Sache ging dann bis vors Sozialgericht, dass eine Begutachtung von einem Sozialmediziner anordnete. Dieser sollte meine Großmutter untersuchen und eben die Frage des Vorliegens einer chron. Erkrankung im Sinne des §62 klären.

Das dumme an der Sache war nur, dass dieser Arzt 180 Kilometer (einfache Fahrt) von dem Wohnort meiner Großmutter entfernt war. Aufgrund ihres Alters und des fehlenden Führerscheins war eine Begleitung notwendig. Ich habe mir also unbezahlten Urlaub genommen und bin an diesem Tag knapp 350 Kilometer gefahren. Diese Aufwendungen habe ich vom Sozialgericht Würzburg erstattet bekommen.

Nach einiger Zeit kam das Gutachten des Arztes, welcher ebenfalls das bestätigte, was der Hausarzt meiner Großmutter schon immer gesagt hat. Die Voraussetzungen waren erfüllt!

Dieses Gutachten ging in Kopie an die AOK Bayern. Was denkt ihr macht diese jetzt? Es einfach anerkennen? Pustekuchen! Das Gutachten wird erneut dem MDK zur Entscheidung vorgelegt. Ja ihr lest richtig, den warum sollte die AOK Bayern 2 Ärzten (wovon einer Sozialmediziner ist, der für das Sozialgericht arbeitet) glauben? Warum nicht noch einmal versuchen sich vor den Pflichten zu drücken?

Der MDK antwortete der AOK Bayern mit folgender Stellungsnahme:

„Nach Einsichtnahme in das Gutachten, wird trotz verschiedener Bedenken, der Kasse geraten, eine schwerwiegende Erkrankung i.S. der Richtlinien anzuerkennen. Der Aufwand, eine Entsprechende Gegenargumentation aufzubauen übersteigt bei ungewissem Ausgang den Streitwert. Eine Anerkennung über das Jahr 2008 hinaus bedürfte einer erneuten Begründung“

Ja ihr lest richtig! Wegen des Aufwandes, der in keiner Relation zu dem Streitwert steht, wird geraten klein beizugeben. Aha… Also ich möchte hier noch einmal erwähnen, dass es sich lediglich um ~41 Euro pro Jahr dreht.

Die AOK Bayern ist dem Rat des MDK gefolgt und hat mit Schreiben vom 04.08.2008 die schwerwiegend chron. Erkrankung anerkannt.

Damit haben wir im Fazit einen Rechtstreit über 31 Monate, Kosten in ungewisser Höhe (Sozialgericht, Gutachten durch Arzt, meinen Verdienstausfall + Fahrtkosten etc.), einen dicken Ordner voller Schriftwechsel.

Die AOK hat meiner Großmutter dann jeweils die hälfte der Belastungsgrenze für die Jahre 2006; 2007 und 2008 erstattet (da Sie ja jedes Jahr die 2%ige Belastungsgrenze gezahlt hat).

Hätte die AOK Bayern, wie eigentlich jede andere Kasse, von Anfang an der Bescheinigung des Hausarztes glauben geschenkt, wäre das alles nicht notwendig gewesen…

Oder ist es vielleicht eine Aktion um „unrentable“ Mitglieder loszuwerden? Wenn das ganze bei mehreren 100 oder gar 1000 Mitgliedern klappt, kommt doch ein nettes Sümmchen für die Kasse zusammen. Und mal ehrlich, welcher Laie kennt sich in diesem Dschungel aus?

Ich persönlich bin auf die Entscheidung der AOK Bayern für das Jahr 2009 gespannt, ob wie vom MDK „angedroht“ das ganze von vorne losgeht, oder die AOK einfach mal auf die Meinung eines Arztes hört.
Ich halte euch auf jeden Fall auf dem Laufenden