Montag, 13. Februar 2012 | Gesundheitswesen Magazin

Forum » Hilfe bei Krankenversicherung bzw. Krankenkassen

  1. anonymous
    Inactive

    Hallo,

    ich bin seit mitte Februar Krank geschrieben wegen eines Bandscheibenvorfalls.
    Aufgrund der Krankmeldung wurde mir gekündigt (Probezeit), und die Kasse zahlte dann Krankengeld.
    Die Krankenkasse wollte die Krankengeldzahlung sofort einstellen (Gutachten nach Aktenlage des MDK)
    Nachdem mein Arzt diesem Widersprochen hatte, gab es eine Einladung zur Untersuchung beim MDK.

    Mittlerweile erfolgte die Untersuchung des MDK. Meine Beschwerden werden nicht angezweifelt, und die bisherigen Befunde (MRT) sind auch eindeutig.

    Krankengeld wird mir aber trotzdem versagt.

    Die MDK Beurteilung sieht wie folgt aus:
    Aufgrund der heutigen Untersuchung kann ein Leistungsbild formuliert werden für körperlich bis zu mittelschwere Arbeiten in wechselnder Körperhaltung, ohne Heben, Tragen und Bewegen von Lasten.

    Übereinstimmung von Leistungsvermögen mit Anforderungsprofil der zuletzt ausgeübten Tätigkeit.

    Aus medizinischer Sicht nicht weiter AU.
    Erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit liegt vor.

    Die Arbeitsfähigkeit bezieht sich auf das geschilderte Leistungsbild.

    -------------------------------------
    Gegen die Beurteilung des Leistungsvermögens ist nichts einzuwenden !!
    Aber eine Übereinstimmung des Anforderungsprofils meiner letzten Tätigkeit liegt definitiv nicht vor.
    Nicht ohne Grund habe ich die Arbeit verloren. Als CNC-Fräser im Maschinenbau deckt sich das nicht.

    Zu allem Überfluss hat mein behandelnder Arzt 3 Wochen Urlaub.

    Ich habe bei der Rentenversicherung eine Umschulung beantragt, aber das dauert ja alles seine Zeit bis die Anträge bearbeitet sind.

    In meinen Augen ist das Gutachten nur ein Abschieben in die "Sozialhilfe".
    Nach meiner Kentniss müsste die Krankenkasse weiter Krankengeld zahlen, da die Arbeitslosigkeit erst NACH der Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.

    Hat hier vielleicht jemand Tips wie man in so einem Fall am besten vorgeht ?
    Habe mir einen Termin beim zuständigen Abteilungsleiter der KK geben lassen, denke aber nicht, das sich da groß was ändern wird.
    Termin beim Rechtsanwalt ist auch schon gemacht, wenn ich aber sehe wie lange der Klageweg vor den Sozialgerichten dauert, wird mir jetzt schon schwindelig.

    MfG

    Posted 2 years ago #
  2. anonymous
    Inactive

    1.) Informieren Sie sich, ob das Gutachten nach Aktenlage wirklich ein Gutachten war oder nur das Ergebnis einer sog. "Sozialmedizinischen Fallberatung" (SFB). Denn: Ein Bescheid über Arbeitsfähigkeit nach einer SFB (oder im Ausnahmefall einer Begutachtung nach Aktenlage - was ich mir bei erstmaliger Vorlage beim MDK nicht vorstellen kann) ist rechtswidrig (S 6 KR 76/04), weshalb hier formal gar kein Widerspruch (WS) hätte eingelegt werden müssen.

    2.) Der tatsächlich richtige Bescheid ist der nach der körperlichen Begutachtung. Hier wäre jetzt ein WS angezeigt und das würde ich auch tun und das wäre auch der erste wirkliche WS in Ihrem Fall. Schauen Sie auch, ob der Bescheid einen Rechtsbehelf enthält, der besagt, dass der WS innerhalb von 4 Wochen einzulegen ist. Andernfalls können Sie den WS innerhalb eines Jahres einreichen.

    3.) Der WS hätte ggf. nur Erfolg, wenn neue aussagekräftige Unterlagen etc. vorgelegt werden, nach denen eine neue Beurteilung möglich ist. Wichtig wäre hier eine genaue Tätigkeitsbeschreibung + Anforderungsprofil der zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Wenn der Gutachter hier eine Übereinstimmung zwischen Leistungsbild und Anforderung letzte Tätigkeit gesehen hat und Sie das anders sehen, müssen wohl einige Anforderung unberücksichtig geblieben sein. Und das scheint hier wohl der Knackpunkt zu sein.

    4.) Wird der WS ohne ärztliche Unterstützung durch Sie durchgezogen, geht der Fall wohl zur WS-Stelle der Krankenkasse und wird aller Voraussicht nach zurückgewiesen.

    5.) Sie schreiben oben: Aus medizinischer Sicht nicht weiter AU. Gefährdung der Erwerbsfähigkeit liegt vor... Das ist ein Widerspruch in sich. Steht im GA vielleicht "Erhebliche Gefährdung der EF liegt "nicht" vor"? Andernfalls müsste dieser Widerspruch geklärt werden.

    5.) Melden Sie sich auf jeden Fall (!!!) umgehend bei der Agentur für Arbeit, die KK wird bis zu Klärung kein Krankengeld zahlen. So zahlt die AfA ALG, das bei Abhilfe des WS mit der Krankengeldzahlung verrechnet wird. Die Gutachtermeinung ist grundsätzlich verbindlich. Eine weitere "Krankschreibung" durch den Arzt hat nur die Bedeutung einer Stellungnahme. Und lassen Sie sich ja nicht von AfA wegschicken!!!

    Fazig: Heben Sie deutlich die Anforderungen an Ihre letzte Tätigkeit hervor und geben Sie genau an, in welchen dieser Bereiche noch Defizite bestehen.

    Posted 2 years ago #
  3. anonymous
    Inactive

    Hallo,

    vielen Dank für die Antwort.

    1. Es war eine Begutachtung nach Aktenlage. Nach meinem Einwand das dies rechtswidrig ist, wurde ich zur Untersuchung beim MDK eingeladen.

    2. Der Widerspruch wurde heute eingereicht. Ich habe auch einen Anwalt für Sozialrecht eingeschaltet. Mein behandelnder Arzt ist derzeit im Urlaub, seine Stellungnahme dazu wird aber noch nachgereicht.

    3. Das Hessische Landesarbeitsgericht hat 2007 in einem Urteil die Tätigkeitsbeschreibung des CNC-Fräsers beschrieben. Zitat : "...aufgrund eines festgestellten Anforderungsprofils eines CNC-Fräsers mit überwiegend stehender Tätigkeit..."
    Weiter habe ich mir noch eine Arbeitsplatzbeschreibung meines letzten Arbeitgebers ausstellen lassen, Zitat :"...überwiegend stehende Tätigkeit.."

    4. WS erfolgt mit Hilfe eines Anwalts und des behandelnden Arztes.

    5. Es steht definitiv " Erhebliche Gefährdung der EF liegt vor ".

    6: die Meldung bei der Agentur für Arbeit erfolgte bereits. Es steht nun noch die Untersuchung des Ärztlichen Dienstes der AfA an. Weiter wurde mir eine evtl. Kürzung des ALG "in Aussicht gestellt", falls ich nicht Vollzeit in meinem Beruf vermittelbar sei.

    Über den Widerspruch wird in der 2. Juni Woche entschieden. Im ungünstigsten Fall werde ich Klage einreichen.

    Gruss

    Posted 2 years ago #

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