Beim Bundesverfassungsgericht wurde ein Fall behandelt, in dem es darum ging, ob eine gesetzliche Krankenkasse dem Patienten die Behandlung verweigern darf, wenn das Mitglied vor Beginn der Behandlung nicht auf die Entscheidung der Krankenkasse gewartet hat.

Um was ging es

Eine AOK-Versicherte hatte einen bösartigen Tumor entfernen lassen. Brach im folgenden halben Jahr aber die Radio Chemotherapie ab. Daraufhin wurde ein Tumorrezidiv diagnostiziert, welches sie chirurgisch entfernen lies. Dann beantragte sie eine Elektro-Tiefen-Hyperthermie und eine Behandlung mit dendritischen Zellen (Kosten ca. 17 000€ pro Quartal). Die AOK hat die Behandlung verweigert, da es eine experimentelle Behandlung sei und Standardtherapien verfügbar sind. Das Mitglied hatte die Behandlung begonnen und bis dato selber bezahlt. Da es mit der Zeit ein bißchen teuer wird, beantragte sie eine einstweilige Anordnung, dass die Kosten über die AOK laufen.

Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts

In der ersten Instanz bekam die Frau kein Recht zugesprochen. Das Landessozialgericht lehnte die Kostenerstattung nach §13 Abs. 3 Satz 1 SGB V

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neuntes Buches erstattet.

ab, weil die Versicherte die Therapie bereits vor der Antragsstellung begonnen hat. Dagegen erhob die Patientin Verfassungsbeschwerde.

Das Bundesverfassungsgericht urteilte in dem Fall, das die Vorschriften, die für die gesetzliche Krankenversicherungen gelten, keine

„… auf die Zukunft bezogenen Sachleistungsanspruch des Versicherten auf ärztliche Behandlung ausschließt, weil für in der Vergangenheit liegende Behandlungen die Kostenübernahme nicht rechtzeitig beantragt worden war.“

Weiterhin fügte das Bundesverfassungsgericht hinzu, dass die Rechtssprechung des Bundessozialgericht bei laufenden Leistungen oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckende Behandlungen die ablehnende Entscheidung einer GKV als zeitliche Zäsur angesehen werde. Dann ist die Kostenerstattung für solche Leistungen ausgeschlossen, welche bis zum Zeitpunkt der ablehnenden Entscheidung auf eigene Kosten des Patienten erbracht wurde. Die gilt jedoch nicht für zukünftige Leistungen.

Sozusagen hat ein Mitglied nur Anspruch auf in der Vergangenheit liegende Behandlungen, für welche kein beschiedener Antrag der Krankenkasse vorliegt. Sobald ein ablehnender Bescheid der Krankenkasse vorliegt, tritt eine Zeitliche Zäsur ein, welche die Kosterstattung Kostenerstattung für ab diesem Zeitpunkt erbrachte Leistungen ermöglicht, sofern die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.

Weitere Details zu dem Fall findet ihr bei Medizin und Recht.