BKK Salzgitter
7.01.2009 | 10:22 Uhr
Überprüfung der Diagnosen vornehmen und fachlich begründete Korrekturen
Das neue Jahr ist schon gestartet nur habe ich hier noch einen Interessanten Beitrag aus dem alten. Danke Udo für den Hinweis!
BKK Salzgitter und AOK Niedersachsen klüger wie der Rest?
Naja, das dachten die Krankenkassen wohl, denn sie haben versucht ein bißchen mehr von dem Geld des Morbi-RSA abzugreifen. Verständlich natürlich. Denn wer würde nicht gerne 167 Milliarden Euro, welche der Morbi-RSA-Topf enthält, komplett bekommen? Also könnte man das ganz unter dem Punkt menschlich einordnen. Andere wiederum, unter die ich auch falle, würden es als unfairen Wettbewerb bezeichnen.
So ist das Ziel des Morbi-RSA die Verteilung gerechter zu machen und nicht einzelne Krankenkassen daran zu erinnern, wo sie noch ein bißchen mehr bekommen.
So ist in der WAZ ein schönes Beispiel, welches ich hier wiedergeben will.
Für eine 50-jährige Frau bekommt die Kasse eine Pauschale von 85,43€ Wenn die Frau Diabetes hat sind es nochmal 66,18€ mehr und eine Darmerkrankung sind nochmal 130,80€ mehr. Jedoch muss diese Krankheit vom Arzt in 2 unterschiedlichen Quartalen des Jahres diagnostiziert und dokumentiert worden sein. Also ohne 2-fache Diagnose fließt die höhere Pauschale nicht.
An diesem Punkt hat die Idee der BKK Salzgitter und der AOK Niedersachsen angesetzt.
So haben die Kassen in den vergangenen Wochen des abgelaufenen Jahres ein paar Ärzte gebeten sich die Sachlage nochmal genauer anzusehen.
So lautet es in dem Schreiben der BKK Salzgitter an die Ärzte:
eine Überprüfung der Diagnosen vorzunehmen und fachlich begründete Korrekturen in ihrem Praxiscomputer zu erfassen
Die AOK Niedersachsen hat nochmal einen draufgesetzt und den Ärzten noch 10€ pro überprüfter Patientenakte geboten.
Ist das Verhalten der BKK Salzgitter und die AOK Niedersachsen fair?
Die eine Seite, das niedersächsische Sozialministerium, sagt ja. Da es angeblich bei Stichproben von einzelnen Krankheiten bis zu 50 Prozent Fehlkodierungen gibt.
Das Bundesversicherungsamt teilt meine Meinung und hat dem Verhalten der AOK NIedersachen und der BKK Salzgitter jetzt, aufgrund des Datenschutzes, einen Riegel vorgeschoben.
Eure Meinung zu der Beeinflussung der AOK Niedersachsen und der BKK Salzgitter? Fair oder unfair?
Redaktion Gesundheitswesen Magazin
Kommentare
5 Kommentare zu “Überprüfung der Diagnosen vornehmen und fachlich begründete Korrekturen”Trackbacks
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[...] Überprüfung der Diagnosen vornehmen und fachlich begründete Korrekturen [...]
Na ja, liebe Forumleser, die Sache ist durchaus berechtigt! In vielen Behandlungsfällen werden die Diagnosen nur als “Verdacht auf …” dokumentiert, was für sich betrachtet ja okay ist, sofern es eben keine Absicherung gab. Es ist aber nicht plausibel, wenn der oben beschriebene Diabetes in 2 oder mehr Quartalsabrechnungen nur als Verdacht besteht. Ihr seid sicher bei mir, wenn ich behaupte, der Diabetes läßt sich schneller als in 6 Monaten diagnostizieren.
Da braucht es auch keinen Medizinmann in der Kasse, um in solchen Fällen in der Praxis nachzufragen: “Hat der Diabetes nun bestanden oder nicht?” GELD AUS DEM FOND FLIESST NUR BEI GESICHERTER DIAGNOSE IN MINDESTENS 2 VERSCHIEDENEN QUARTALEN!!
Nicht minder zweifelhaft sind Fallkonstellationen, in denen bspw. im ersten Quartal eine Diagnose gesichert ist und im Folgequartal nur noch der Verdacht darauf besteht. Na, da fragt man doch mal nach.
Und – ja, Freunde, glaubt es oder nicht – als Patient würde ich nach einer Weile schon gern wissen, ob ich Diabetes habe oder nur Verdacht darauf besteht. Ergo kann für ein wirkungsvolles Versorgungsmanagement (inklusive DMP) der Praxisanruf des Kassenmitarbeiters meines Vertrauens auch nicht schadhaft sein.
Kurzum gibt es sicher berechtigte Zweifel nicht an den Diagnosen selbst, sondern vielmehr an deren Kodierqualität. Diese ist nämlich den Ärzten als auch den KVen (noch) relativ Wurst, da das Honorar nicht danach bemessen wird! Patienten werden für den Zuschlag aus dem Fond nicht kranker gemacht, als sie sind; das halte ich für Latrinenparolen!
Und nun Ihr
Solange der Patient auch einen Nutzen von einer zutreffenen Codierung seiner Erkrankung hat, bin ich auch der Meinung, dass diese zutreffend sein muss. Das von Peter beschriebene Beispiel mit der Diabetes-Verdachtsdiagnose ist da m.E. sehr anschaulich. Die Möglichkeit, an einem speziellen Versorgungsmodell für die Diabetes-Erkrankung teilzunehmen, besteht z.B. im Fall eines Disease-Management-Programms (DMP) nur, wenn die Diagnose gesichert ist. Daher macht es für einen Patienten schon einen inhaltlichen Unterschied, ob bei ihm sicher ein Diabetes vorliegt, oder nur ein entsprechender Verdacht besteht. Gerade zu Beginn einer Diabetes-Erkrankung kann mit einer optimierten Behandlung und unterstützenden Maßnahmen noch viel positiv beeinflusst werden. Schon alleine eine Schulung des Patienten, wie er mit einer Diabetes-Erkrankung umzugehen und sich zu verhalten hat, ist unglaublich wichtig. Eine solche Schulung ist wichtiger Bestandteil der Diabetes-DMP.
Hallo Peter, danke für dein Kommentar. Danke RevengeofPKV für die ergänzenden Worte.
Für die richtige Erfassung sind die Ärzte verantwortlich und ich betrachte es so: Wenn ein Arzt nur einen Verdacht hat, dann erfasst er es als Verdacht. Denn wenn es ein Verdacht ist, dann können keine speziellen Medikamente für diese Krankheit verabreicht werden.
Natürlich gibt es wie in jedem Unternehmen auch – gute und schlechtere “Mitarbeiter”.
Ich gebe dir auch Recht, dass es bestimmt Konstellationen gibt bei der es Interessant ist genauer nachzufragen.
Jedoch finde ich es mehr als bedenklich, dass es jetzt auf einmal die 2 Krankenkassen interessiert, da die Bezahlung davon abhängt. Hat es sie vorher nicht interessiert?
So könnte man es auch als eine Einstufung des Mitglied als reiner Geldbringer sehen.
Deshalb frage ich mich, wenn ich es unter den Gesichtspunkten von RevengeofPKV sehe,
warum die Krankenkassen nicht vorher gehandelt haben!? Wenn sie der Arbeit sauber nachgegangen wären, dann würden doch die Daten richtig erfasst worden sein.
So kann ich das ganze nichtmehr einordnen als “Hilfe am Mitglied” sondern eher “Hilfe an der Finanzierung”.
Deshalb teile ich in dem Fall auch die Meinung des Bundessozialgericht.
Jetzt seit ihr wieder dran
Hallo, vor dem Wochenende…
Steffen fragt, warum das bisher keine Kasse gejuckt hat. Ich behaupte, weil die Kasse schlichtweg bisher kein technisches Instrument hatte, die Abrechnungsdaten abzubilden, aufzubereiten und in diesem Punkt zu analysieren. Nun kommt mir bitte nicht mit der Verpflichtung zur Plausiprüfung nach § 106a SGB V; wer dies in der einzelnen GKV hinterfragt, stach (zumindest in der Vergangenheit)in ein Wespennest…
Erst durch den Morbi-RSA erkennen Kassen die Notwendigkeit intersektoraler Datenanalysen – und auch erst seit etwa 1 Jahr fließen entsprechende Daten in der einzelnen Kasse zusammen!
Persönlich kann ich es nachvollziehen, daß man sich nun primär unter monetären Gesichtpunkten mit den Daten eingehend beschäftigt. Dabei schließt dies nicht das Wohl des Versicherten aus!